В ошибке всегда виновата система, которую создал человек.
Вы знаете, что в 95 % случаев, когда люди принимают решения, они совершенно не просчитывают последствия? Особенность человеческого мозга состоит в том, что он способен просчитывать только устойчиво воспроизводимые события. Наш мозг не любит оперировать понятиями риск и случайность. Поэтому даже когда человек совершает ошибку, он в этот момент практически всегда уверен в принимаемом решении.

Выполняя анализ подобных случаев, стоит в первую очередь исследовать саму систему: её правила, установки, процессы и нормы поведения. При этом ваша цель — не оптимизировать систему! Ваша цель найти недостатки в системе и устранить их. Правильно поставленная цель поможет определить верный вектор усилий. Риск оставить все без системных изменений может оказаться слишком высоким.

    Самые главные ошибки всегда системные. Они должны быть исправлены в первую очередь. Научите своих людей делать это правильно и эффективно.